Kognitiivisen käyttäytymisterapian mahdollisuudet Nils Holmberg Kognitiivinen käyttäytymisterapia tarjoaa välineitä, joiden avulla voi jäsentää päihdeongelmaisen ongelmakokonaisuutta niin laitos- kuin avohoidossa. Esittelen tässä artikkelissa joitakin tämän viitekehyksen antamia näkökulmia, jotka saattavat kiinnostaa myös vankeinhoidossa työskenteleviä. Kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa ollaan vähemmän kiinnostuneita päihdeongelman perimmäisistä syistä. Sen sijaan keskitytään kartoittamaan niitä ulkoisia ja sisäisiä tekijöitä, jotka tällä hetkellä ylläpitävät ongelmakäyttäytymistä. Retkahtamisen ehkäisyohjelma KKT:n funktionaalisella analyysilla eritellään päihteiden käyttöön liittyviä syy- ja seuraussuhteita sekä käyttäytymisvaihtoehtoja. Tähän ei välttämättä tarvita kynää ja paperia, mutta niiden käyttö visualisoi mieleenpainuvalla tavalla juomiseen johtaneita kognitiivisia tekijöitä. Erittely auttaa asiakasta tunnistamaan tilanteet, joissa hänen selviytymistaitonsa ovat puutteelliset. Se on siten keino lisätä asiakkaan tietoisuutta henkilökohtaisista riskitilanteistaan. Erittely antaa arvokasta materiaalia, kun asiakkaalle suunnitellaan henkilökohtaista retkahtamisen ehkäisyohjelmaa Alan Marlattin ideoiden pohjalta. Monella asiakkaalla on suuria vaikeuksia tunnistaa ajatuksellisia syitä päihteiden käytölle: "oli viikonloppu eikä mitään tekemistä" tai "tapasin Veken Vaasankadulla ja mentiin vanhaan mestaan". Asiakkaan tulkinta retkahduksen syistä voi olla varsin pintapuolinen: "sitä vaan tuli puheensorinaa terassilta", "oli outo olo, kun tulin kotiin". Ellei näitä tilanteita käydä läpi, on itse asiassa mahdotonta tietää, mitkä sisäiset ja ulkoiset tekijät tällä hetkellä ylläpitävät ongelmallista juomista. Taustalla on usein sarja näennäisesti viattomia päätöksiä, ns. minipäätöksiä, jotka pikkuhiljaa siirtävät henkilöä yhä lähemmäksi ylivoimaista tilannetta. Useita tuomioita "lusinut" keski-ikäinen mieshenkilö oli käyttänyt amfetamiinia ja hashista silloin tällöin. Hän kuvaili retkahdusta, missä hänellä oli "olematon olo" ja hän päätti lähteä elokuviin. Kyseinen elokuva pyöri kuitenkin juuri siinä elokuvateatterissa, joka oli kaikkein lähinnä kyseisen mieshenkilön vanhaa huumemestaa (jota seikkaa hän ei muistanut noustessaan raitiovaunuun). Kun Alan Marlattin tutkijaryhmä tutki retkahdusten syitä, havaittiin kolme keskeistä: kielteiset tunnetilat eli "matalapaineet", ihmissuhdeongelmat (riidat, sanaharkat, erimielisyydet) ja sosiaaliset paineet, kuten esim. ryhmäpainostus juomiseen ("Mikä on miehellä, kun ei viina kelpaa!"). Anja Koski-Jänneksen tekemässä kartoituksessa havaittiin, että tilanteet, joissa juomisen ulkoinen kontrolli väheni, olivat sosiaalisairaalan asiakkaille vaikeita hoidon jälkeen. Näihin kuuluivat jostakin ilmaantuva ylimääräinen raha ("tätähän pitää juhlia"), kunnon koheneminen ("nyt on jo niin hyvässä kunnossa, että voisi kokeilla"), lomat, viikonloput, työttömyys tai vaikkapa vankilasta vapautuminen ("en tiennyt mitä tehdä, joten menin kattoon, ketä on vanhassa paikassa"). Tunteet ja tunnelmat Näemme päihderiippuvuuden käyttäytymisenä, jolla yritetään tulla toimeen jonkin vaikeaksi koetun tunteen tai toiminnan kanssa. Kysymys voi olla yksinäisyydestä, mustasukkaisuudesta, alemmuuden tunteista tai puolensa pitämisestä ilman väkivaltaa ("en tiennyt mitä sanoa, joten pamautin heti, mitä muuta siinä nyt tekee!"). Päihteet tarjoavat nopean ulospääsytien hankalasta tunnelmasta. Ongelmana on tietysti, että päihtyneenä henkilö ei opi mitään uutta, mikä auttaisi häntä eteenpäin seuraavassa samanlaisessa tilanteessa. Asiakkaamme Pekka oli vapautunut vankilasta puoli vuotta ennen sosiaalisairaalaan tuloa. Vapautumisen jälkeen kaverit olivat kyselleet muutaman viikon ajan, milloin Pekka palaa rinkiin, ja Pekan kyky pitää puoliaan oli kovalla koetuksella. Ensimmäinen askel kohti retkahdusta oli Pekan mielestä kapakassa käyminen ("tarkoitus oli käydä tapaamassa kundeja, ettei ne luule, että mä oon tullut ylpeäksi"). Toinen minipäätös oli olutkorin ostaminen kotiin ("tarjotakseni vieraille"). Kolmas oli, kun Pekka päätti juhlistaa yksinäistä ateriaansa parilla oluella: "ei siitä mitään haittaa voi olla ". Pekalla oli vaikeuksia hakeutua erilaisten päihteettömyyteen kannustavien tukijärjestelmien piiriin (joiden merkitys toipumisessa tuotiin esiin em. Koski-Jänneksen tutkimuksessa), ja niin hän jäi entisen kaveriporukan hyväksynnän armoille. Kognitiivisen terapian viitekehykseen kuuluu myös asiakkaan käyttämien ajatusvääristymien kartoitus ja korjaaminen. Erilaiset tilanteet tulivat ongelmallisiksi nimenomaan siksi, että henkilö suodattaa niitä näiden ajatusvääristymien kautta. Eli ongelmana ei ole itse tilanne, vaan tapa ajatella tilanteesta. Mitä ajattelet, sitä tunnet ja sen mukaan toimit. Sosiaalisairaalassa olemme havainneet seuraavia ajatusvääristymiä: mustavalkoajattelu (esim. "joko olet minun puolellani tai minua vastaan", "joko olen määräilevä tai alistuva"), väärät yleistykset: (esim. "kaikki miehet ovat sikoja", "kaikki naiset ovat huoria"), ja mielivaltaiset johtopäätökset: henkilö tekee pienistä vihjeistä suuria johtopäätöksiä. Tämä näkyy usein parisuhteissa: "se haukottelee, kun minä kerron, minkälaista oli työssä, se ei välitä minusta". Tämä "aivoluteilun" avulla puolisot myös saattavat ajatella "tietävänsä", mitä toinen ajattelee tai haluaa, ja toimivat tämän tiedon pohjalta. Sanaharkat ja riitatilanteet työpaikalla liittyvät myös usein tähän vääristymään: "kyllä minä tiedän, mitä se minusta ajattelee". Aggression hallinta Monet vankilaklienteelin ongelmat tuomion sovittamisen jälkeen liittyvät jollakin tavalla päihteisiin tai aggression hallintaan. Kognitiivisen terapian tavoite on tässä yhteydessä kahdenlainen: 1) muokata ajatusvääristymiä, jotka ylläpitävät ongelmakäyttäytymistä (esim. "joko olen hyökkääjä tai sitten olen uhri"), 2) opettaa asiakkaalle tehokkaita ongelmanratkontataitoja ja vaihtoehtoisia selviytymistaitoja, joilla hän voi käsitellä voimakkaita tunteitaan. Tämä voi tarkoittaa esim. sitä, että asiakkaalle opetetaan puolensapitämistä, johon ei sisälly väkivaltaa, toisen huomioimista ilman että asiakas kokee itseään "lällyksi", tai yksinkertaisesti erilaisten esteiden sietämistä ilman vetäytymistä tai hyökkäystä. Viimeksi mainitusta esimerkkinä asiakas, joka yleensä oli pankissa asioidessaan joko ohittanut muita tai lähtenyt pois, jos pankissa oli pitkähkö jono. Asiakkaan oli aluksi vaikea nähdä, että jonottaminen ei tarkoita, että häntä "pompotellaan" henkilökunnan taholta, vaan on merkki henkilöstön vähyydestä ja/tai asiakkaiden runsaudesta sillä hetkellä. Kuivaharjoittelua vangeille Vankilapsykologin vuosiltani muistan vangin, joka lähti lomalle Sukevalta Helsinkiin AA:n talvipäiville. Vanki oli "lusinut" pari vuotta, ja oli tottunut hyvin strukturoituun olemiseen, missä arkipäivän toiminnoista pidettiin huolta. Mitään uusia rakentavia selviytymistaitoja hän ei ollut vankilassa saanut, kunhan oli oppinut tulemaan toimeen yksitoikkoisuuden kanssa haaveilemalla ja pakenemalla mielikuvitukseen. Vankila kuitenkin esti häntä tekemästä uusia rikoksia, mikä ei ollut ollenkaan väheksyttävä saavutus. Hän kertoi jälkeenpäin seuraavasti: "Kun juna ohitti Iisalmen, oli pääni jo aivan sekaisin. Levottomuus oli iskenyt. Vanha kasetti oli alkanut pyöriä. Jäin pois junasta Kuopiossa ja kirjoittauduin paikalliseen hyvätasoiseen hotelliin Tampellan toimitusjohtajana. Ryyppäsin viikon huoneen laskuun. Sitten kävelin lääninvankilan portille ja pyysin päästä takaisin. Eivät huolineet. Olin niin johtajan näköinen. Pyysin soittamaan vartiopäällikölle Sukevalle ja vasta sitten uskoivat." Toinen vanki oli ollut Sukevalla kolme vuotta. Hän oli aloittanut opiskelun ja anoi lomaa tenttiä varten. Koska hän oli tuomittu väkivaltarikoksista, hänelle määrättiin loma saattajan valvonnassa. Ensimmäisen päivän jälkeen hän soitti Sukevalle ja pyysi, että pari seuraavaa päivää olisivat ilman valvontaa. "Kyllä minä nyt jo pärjään." Ylimmältä taholta annettiin lupa. Seuraavana päivänä hän häipyi tenttitilaisuudesta vähin äänin. "Painuin suoraan läheiseen pubiin. Sitten varastin auton ja lähdin kohti Lahtea. Siellä jäin kiinni. En tiedä mikä minuun meni. Olin kuin kuumeessa." Päihdeongelmaisella on usein jokin yksilöllinen ongelma tai "Akilleen kantapää", joka ylläpitää päihteiden käyttöä. Edellämainittuja vankeja ei oltu valmisteltu muuttamaan destruktiiviseen käyttäytymiseen johtavaa ajattelua. Ensimmäinen vanki tosin muisti, että hän kävellessään Kuopion torin poikki oli ajatellut: "Nyt on AA-ohjelma hukassa." Seuraavaksi tuli kuitenkin välinpitämättömyyteen kannustava ajatus "Entäs sitten?" Jos edellämainituilla vangeilla olisi ollut enemmän "kuivaharjoittelua" heille vaikeissa tilanteissa ja harjoittelusta seuraavat vaihtoehtoiset selviytymisreaktiot valmiina käyttäytymisrepertuaarissaan, nämä riskitilanteet olisivat olleet voitettavissa. Mutta jos henkilöillä ei tällaisia ole, silloin reaktio riskitilanteessa esiintyvään avuttomuuteen ja neuvottomuuteen on mitä luultavammin päihteiden käyttö tai jokin muu itselle tai muille tuhoisa toiminta. Jos henkilöllä vielä on positiivisia ehdotuksia suhteessa aineen vaikutukseen, se vielä lisää käytön todennäköisyyttä. Edellämainitut vangit muistivat alkoholin rauhoittavan vaikutuksen, mutta halusivat unohtaa pitkän tähtäimen kielteiset seuraukset. Tämähän onkin monen päihdeongelmaisen keskeinen ongelma: suunnitelmista tulee puolinaisia, niissä otetaan huomioon vain lyhyen tähtäimen positiiviset seuraukset. Tilannetekijät laukaisevat käyttötilanteita Tilannetekijät ovat varsin yleisiä päihteiden käyttöä laukaisevia vihjeitä. Ne voivat aluksi tuntua niin voimakkailta, että on aluksi viisasta välttää niitä, ellei niiden kohtaaminen ole välttämätöntä. Useimmat asiakkaat ovat tietoisia tästä, mutta heillä saattaa myös olla jäykkiä uskomuksia tahdon voimasta: "Minun täytyy testata itseäni" tai "Jos olen kyllin vahva lopettaakseni, olen kyllin vahva kestämään minkä tahansa houkutuksen." Tämäntyyppisiä ajatuksia on syytä kiistää ja asettaa niiden käyttökelpoisuus kyseenalaiseksi. Terapeutti voi pyytää asiakasta tutkimaan tällaisen ajattelun etuja ja haittoja sekä pohtimaan vaihtoehtoisia ajatuksia. Mielihalu-surffaamista Mikäli näitä tilanteita ei voi välttää, on syytä valmentautua niihin. Edellämainitun terapeuttisen "kuivaharjoittelun" ohella voi käyttää Marlattin suosittelemaa "mielihalu-surffaamista", mikä tarkoittaa, että henkilö antautuu mielihalun vietäväksi tekemättä mitään, huomatakseen pian, että voimakkaat tunteet ovat ohimeneviä. Päihdeongelmaisilla on kuitenkin usein vaikeuksia tulla toimeen voimakkaan mielihalunsa kanssa yksin. Yksinäisyys sinänsä saattaa jo olla vaikea asia. Henkilö saattaa tarvita runsaasti ulkopuolista tukea. Mikäli henkilö on hakenut apua vertaisryhmistä, kuten NA:n tai AA:n piiristä, hänen on hyvä käydä säännöllisin väliajoin nakertamassa päihteiden käyttöä puoltavia ajatuksiaan. Vanha sanonta "harjoitus tekee mestarin" pätee myös avunhakemiseen. Monelle asiakkaalle avunhakeminen neuvottomuuteen tai matalapaineeseen on suurin kompastuskivi uuden elämäntavan opiskelussa. Kun asiakkaamme Pave oli perheensä kanssa, hänelle tuli usein sanaharkkaa, mikä päättyi siihen, että hän läimäytti oven perässään kiinni ja syöksyi pubiin. Ajatukset tässä tilanteessa liittyivät siihen, miten hänen vaimonsa kohteli häntä. Pave ajatteli, että hänen kuului miehenä päästä niskan päälle. Hänen oli "astuttava kehään ja pidettävä akkaa kurissa" tai hänen asemansa oli uhattuna. Sen lisäksi, että hän ei saanut antaa kenenkään kohdella itseään epäoikeudenmukaisesti, hänen myös oli oltava perheen päänä koko ajan. Pave pystyi tiedostamaan, että hänen vaikeutensa sopeutua työelämään heijasti hänen yleistä epäluottamustaan maailmaa kohtaan. Hän pelkäsi työtovereidensa arvostelua ja hänellä oli vaikeuksia tuoda esiin omia näkemyksiään työmaalla. Ensimmäinen reaktio oli "Mitä tää mulle kuuluu, mä otan hatkat". Hoidossa hän oli usein ahdistunut siitä, että terapeutti käyttäisi asemaansa väärin (eli hän projisoi omaa epäsosiaalista puoltaan heihin): "En tarvitse tätä hoitoa. En halua olla kallonkutistajan koekaniinina." Hänen vastahakoisuutensa liittyi ajatukseen, että jos ihmisille antaa pikkusormen, he vievät koko käden. Näin ollen hänen oli jatkuvasti pidettävä puoliaan. Pave ajatteli, että hänen oli pärjättävä yksin ja pidettävä oma päänsä hinnalla millä hyvänsä. Tämä taas liittyi perususkomukseen: "Minun on oltava Mies ollakseni jonkin arvoinen." Hänellä oli hyvin kaavamainen näkemys siitä, miten muut miehet käyttäytyvät. Hänen mielestään miehet ovat kovia individualisteja, alistettujen perheiden machopäitä (muistuttivat varsin paljon erään tupakkamainoksen miestä). Miehet ovat myös jatkuvasti valppaita vihamielisessä maailmassa ja ovat valmiita reagoimaan henkilökohtaisiin loukkauksiin. Paven ongelmakäyttäytymisen taustalla oli siis paljolti yritys ylläpitää itsearvostusta kaavamaisen miesroolin avulla. Pave ei ollut kiinnostunut pitkäjännitteisestä terapiatyöskentelystä, mutta henkilökohtaisten riskitilanteiden kartoitus ja perususkomusten pohtiminen tuntui mielekkäältä. Miehen tai narkkarin roolin vankina Paven ja monen muun asiakkaan kohdalla perususkomukset muodostavat "ajatuksellisen kehikon" (Beck, 1985), missä minä-skeema on integroiva tekijä. Pavelle "miehenä oleminen" oli tällainen tekijä. Joillekin potilaille "narkkarina" olemisella on samanlainen tehtävä. Toinen asiakas, nuori huumeongelmainen, kuvasi onnetonta nuoruuttaan, missä hän oli perheen sylkykuppina. Hänellä oli perususkomus: hän ajatteli olevansa tyhmä, huono, epäluotettava ja itsetuhoon taipuvainen. "Narkkarin" rooli integroi nämä eri minä-skeemat, ja tarjosi hänelle samalla sisäänpääsyn alakulttuuriin, missä hän pystyi kääntämään ne ylösalaisin ja käyttämään niitä uhmakkuuden merkkinä. Vankeinhoidon asiakkaat saavat monesti aikaan kaksijakoisen reaktion ympäristössään. Joko ystävät ja sukulaiset suostuvat yhteistyöhön, "mahdollistavat" ja ymmärtävät, koska eivät halua tai uskalla muuta, tai sitten heihin suhtaudutaan hylkäävästi. Hyvä terapeutti yrittää löytää kultaista keskitietä osoittaen ymmärtämystä asiakkaansa näkemyksille, mutta kieltäytyy rupeamasta "pelastajaksi" ja "salaliittolaiseksi". Terapeutti etsii sekä kielteisiä ajatusvääristymiä, kuten "Olen toivoton tapaus" että ylipositiivisia kuten: "Hoidan tämän jutun itse, ei se ole mikään iso ongelma." Terapeutti voi myös kartoittaa asiakkaan valintahistoriaa, minkä avulla osoitetaan, miten asiakas on yleensä valinnut "helpoimman tien", joka myöhemmin on osoittautunut varsin vaikeaksi. Tavoitteena on ollut "helppo elämä", joka sinänsä ei ole mikään huono tavoite. Keinot tähän pääsemiseksi ovat vain olleet sellaisia, että helppous on pikkuhiljaa karissut elämästä. Vaihteluhakuisuuden seuraukseksi onkin tullut yksitoikkoinen vankilaympäristö. Terapeutti - puolella tai vastaan Usein em. kaksijakoisuutta suorastaan tyrkytetään työntekijöille, ja heitä yritetään provosoida joko täydellisen hyväksyvään tai totaaliseen hylkäävään positioon: "joko olet minun puolella tai minua vastaan". Tavallinen on myös asetelma, missä henkilökuntaa pannaan taistelemaan napit vastakkain siten, että osa henkilökunnasta edustaa asiakkaassa olevaa "hyvää" ja toinen osa edustaa "pahaa". Joskus tämä näkyy siten, että hoitohenkilöstö vankilassa ottaa "ymmärtäjän" roolin ja valvontahenkilöstö siirtyy "kyynikon" rooliin. Vastaavanlaista asetelmaa kuvataan terapeuttien taholta hoidettaessa rajatilapersoonallisuuksia. Nämähän näkevät sosiaalisen ympäristön musta-valkoajattelun pohjalta joko "hyvänä" tai "pahana", heillä on vaikeuksia liittää myönteisiä ja kielteisiä tunteita tai ominaisuuksia samaan henkilöön. Tärkeää on tällöin luoda struktuuri, missä henkilöstö yhdessä rintamassa asettaa sekä rajoituksia että tarjoaa kannustusta ja tukea. Kokonaisnäkemyksen pohjalta hoitavan yhteisön on tehtävä yhteisiä sopimuksia, joiden mukaan kaikki käyttäytyvät asiakkaittensa kanssa. Niiden, jotka ovat saaneet asiakkailta pahan henkilön leiman, on luovuttava tarpeettomasta rankaisumentaliteetista. "Hyvien" on puolestaan luovuttava ylenpalttisesta hyvyydestään ja suostuttava asettamaan rajoituksia. Näin varmistetaan, että henkilöstö kokonaisuutena toimii johdonmukaisesti ja päättäväisesti yhteisen päämäärän hyväksi. "Vankiin ei kannata luottaa" Vankeinhoidon asiakkaita pidetään usein vaikeina potilaina. Miten on mahdollista soveltaa heidän kanssaan hoito-ohjelma, joka edellyttää itsehavainnointia ja uusien taitojen harjoittelua säännöllisen aikataulun puitteissa? Olisi naiivia väittää, että maallikoiden mielipiteet vankilaklienteelistä perustuvat kielteiseen stereotypiaan. Mutta jos toisaalta kaikki vangit leimataan sosiopaateiksi tai huijareiksi ympäristön taholta, on se merkki ajatusvääristymästä, eli väärästä yleistyksestä. Kuitenkaan vankilassa tai kriminaalihuollon piirissä olevat asiakkaat eivät ole kaikkein helpoimpia yhteistyökumppaneita. Monet vankeinhoidon asiakkaat ovat vailla rakentavia ongelmanratkonta- ja itsehallintakeinoja. Tästä johtuen heillä on suuria vaikeuksia kognitiivisen mallin ymmärtämisessä. He eivät ole tottuneet ajattelemaan omaa käyttäytymistään ja erilaisia vaihtoehtoja sille. On näin ollen haaste löytää keinoja, joilla terapeutti voi ikään kuin kiertää nämä vaikeudet ja auttaa potilaita siirtymään päämääräisestä, hajanaisesta pika-ajattelun mallista enemmän ongelmakeskeiseen, omaa reaktioaikaa pidentävään malliin. Periaatteessa monilla heistä on siihen kykyä, mikäli näkevät tavoitteen itselleen mielekkääksi. Ovathan monet heistä kyenneet hyvinkin pitkäjännitteiseen työskentelyyn, mikäli ovat nähneet tavoitteen tarpeeksi arvokkaaksi. "Kylmäveriset" rikolliset, jotka systemaattisesti työskentelevät lainvastaisen päämäärän eteen, ovat vankiloissa vähemmistönä. Suomalaisista väkivaltarikoksista suurin osa tehdään päihtyneenä, alkoholin tai pillereiden sumentamin aivoin. Tämähän pätee myös vakavien henkirikosten kohdalla. Suurin osa väkivaltarikoksista tapahtuu Marlattin mainitseman kolmikon puitteissa. Matalapaine muuttuu päihteiden avulla katkeruudeksi, alemmuudentunne muuttuu mustasukkaisuudeksi, epävarmuus kääntyy paranoiaksi, sanallisesta erimielisyydestä kasvaa fyysinen tappelunujakka ja seuraukset ovat tuhoisat, sekä hyökkääjälle että uhrille. Paljon olisi voitettu, jos siitä kiinnostuneiden olisi mahdollista käsitellä tulevia riskitilanteitaan ennen vankilasta vapautumista ja siten laajentaa sosiaalisia selviytymistaitojaan ja henkilökohtaista käyttäytymisvalikoimaansa.